Vamos conferir!
A ENFERMAGEM E O PRONTUÁRIO
A enfermagem tem como responsabilidade executar e registrar as rotinas administrativas (admissão, transferência, alta e óbito),realizar anotações no censo hospitalar, realizar anotações no relatório de enfermagem, realizar o registro da anotação de enfermagem e medicações e controles, anexar exames, manter organizado, encaminhar ao serviço de contabilidade, auditoria ou faturamento, encaminhar ao SAME.
Como organizar um prontuário
*Folha de Admissão: dados demográficos específicos sobre o cliente: Nome, número de identificação, sexo, idade, data de nascimento,nome do médico assistente, data e hora da admissão.
Folha de prescrição médica: Registro das prescrições médicas para tratamento e medicamentos com data, hora e assinatura do médico.
*Histórico de admissão de enfermagem:
Sumário do histórico de enfermagem e exame físico.
*Folhas de gráficos e fluxo:
Registro de observações repetidas e medidas como sinais vitais, peso e balanço hídrico.
*Anamnese e exame físico:
Resultado do exame inicial realizado pelo médico, incluindo achada, história familiar, diagnósticos confirmados e plano de cuidados.
*Evolução de Enfermagem:
Registro narrativo do processo de enfermagem
*Registro de medicamentos:
Documentação exata de todos os medicamentos administrados: Data, hora, dose, via de administração,assinatura de quem preparou e administrou.
*Notas de Evolução médica:
Registro contínuo do progresso do cliente e da resposta à terapia e revisão do processo da doença.
*Registro das disciplinas de cuidado de saúde:
Entradas feitas no registro por todas as disciplinas de saúde correlatas: Radiologia, serviço social, laboratórios.
*Sumário de Alta:
Condição do cliente, evolução, prognóstico, reabilitação, necessidades de ensino no momento da alta do hospital.
Orientações legais para prontuário
Orientação:
Não rasurar, aplicar corretivo líquido ou riscar os erros feitos durante o registro
Não escrever comentários retalia dores ou críticos sobre o cliente ou o cuidado prestado por outro profissional de saúde.
Corrigir todos os erros de imediato
Registrar todos os fatos
Redigir as informações de forma legível e com tinta
Não deixar espaço em branco nas anotações de enfermagem.
Registrar apenas para você mesma
Quando a prescrição for questionada, registrar que foi procurado o esclarecimento.
Evitar usar frases genéricas e vazias, como “estado inalterado” ou “teve um bom dia”.
Começar cada registro com hora e terminar com sua assinatura e carimbo.
Justificativa:
O registro torna-se ilegível, pode parecer que você esteja tentando ocultar a informação ou apagar o registro.
As frases podem ser usadas como evidencia de comportamento não profissional ou de má qualidade do cuidado.
Os erros no registro podem levar a erros no tratamento
O registro deve ser exato e confiável
Outra pessoa pode acrescentar informações incorretas no espaço
As redações ilegíveis podem ser interpretadas de maneira errônea gerando erros e ações judiciais. A tinta não pode ser apagada,os registros são foto copiado e arquivado em microfilme.
Quando você executa uma prescrição reconhecidamente incorreta, é tão responsável para a ação legal quanto o médico.
A informação específica sobre a condição ou caso do cliente pode ser acidentalmente deletada, quando a informação é muito genérica.
Você é responsável pelas informações que coloca no registro
Esta orientação assegura que a seqüência correta de eventos seja registrada, a assinatura documenta quem é responsável pelo cuidado fornecido.
Ação Correta:
Fazer uma única linha sobre o erro e escrever a palavra erro acima dela em seguida realizar a anotação correta.
Redigir com descrições objetivas do comportamento do cliente; os comentários devem ser colocados entre aspas.
Evitar ter pressa para preencher o registro, certificar-se de que a informação está exata.
Certificar-se de que a redação é concreta, não especular ou fazer suposição.
Utilizar descrições completas e concisas do cuidado.
Não esperar até o final do plantão para registrar as alterações importantes que ocorreram há várias horas e certificar-se de assinar cada entrada.
Registrar consecutivamente linha por linha, se sobrar espaço desenhar uma linha horizontal sobre ele e assinar seu nome no final.
Nunca apagar os registros ou utilizar corretivo líquido, tampouco utilizar lápis.
Não registrar “O médico cometeu o erro”. Em vez disso, registrar que o médico Smith foi contatado por telefone,para esclarecer a prescrição do analgésico.
Nunca registrar por outra pessoa.
CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM SEÇÃO I DAS RELAÇÕES COM A PESSOA, FAMÍLIA E COLETIVIDADE. RESPONSABILIDADES E DEVERES
Art. 25 - Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo
de cuidar.(cofen 311 2007)
Leia também nossa postagem relacionada Prontuário e registro de enfermagem e Tipos de prontuários
Gostou da postagem? Deixe seu comentário ou sugestões…
***************************************************
ESTOU AQUI PARA AJUDAR E DIVIDIR MINHA EXPERIENCIA.
REFLEXÃO:Nunca é tarde para ter um novo objetivo ou sonhar um sonho novo. (C. S. Lewis)
Crê no Senhor Jesus Cristo e serás salvo, tu e a tua casa. Atos 16:31
Beijos imensos no coração!
Como organizar um prontuário?
A ENFERMAGEM E O PRONTUÁRIO
A enfermagem tem como responsabilidade executar e registrar as rotinas administrativas (admissão, transferência, alta e óbito),realizar anotações no censo hospitalar, realizar anotações no relatório de enfermagem, realizar o registro da anotação de enfermagem e medicações e controles, anexar exames, manter organizado, encaminhar ao serviço de contabilidade, auditoria ou faturamento, encaminhar ao SAME.
Como organizar um prontuário
*Folha de Admissão: dados demográficos específicos sobre o cliente: Nome, número de identificação, sexo, idade, data de nascimento,nome do médico assistente, data e hora da admissão.
Folha de prescrição médica: Registro das prescrições médicas para tratamento e medicamentos com data, hora e assinatura do médico.
*Histórico de admissão de enfermagem:
Sumário do histórico de enfermagem e exame físico.
*Folhas de gráficos e fluxo:
Registro de observações repetidas e medidas como sinais vitais, peso e balanço hídrico.
*Anamnese e exame físico:
Resultado do exame inicial realizado pelo médico, incluindo achada, história familiar, diagnósticos confirmados e plano de cuidados.
*Evolução de Enfermagem:
Registro narrativo do processo de enfermagem
*Registro de medicamentos:
Documentação exata de todos os medicamentos administrados: Data, hora, dose, via de administração,assinatura de quem preparou e administrou.
*Notas de Evolução médica:
Registro contínuo do progresso do cliente e da resposta à terapia e revisão do processo da doença.
*Registro das disciplinas de cuidado de saúde:
Entradas feitas no registro por todas as disciplinas de saúde correlatas: Radiologia, serviço social, laboratórios.
*Sumário de Alta:
Condição do cliente, evolução, prognóstico, reabilitação, necessidades de ensino no momento da alta do hospital.
Orientações legais para prontuário
Orientação:
Não rasurar, aplicar corretivo líquido ou riscar os erros feitos durante o registro
Não escrever comentários retalia dores ou críticos sobre o cliente ou o cuidado prestado por outro profissional de saúde.
Corrigir todos os erros de imediato
Registrar todos os fatos
Redigir as informações de forma legível e com tinta
Não deixar espaço em branco nas anotações de enfermagem.
Registrar apenas para você mesma
Quando a prescrição for questionada, registrar que foi procurado o esclarecimento.
Evitar usar frases genéricas e vazias, como “estado inalterado” ou “teve um bom dia”.
Começar cada registro com hora e terminar com sua assinatura e carimbo.
Justificativa:
O registro torna-se ilegível, pode parecer que você esteja tentando ocultar a informação ou apagar o registro.
As frases podem ser usadas como evidencia de comportamento não profissional ou de má qualidade do cuidado.
Os erros no registro podem levar a erros no tratamento
O registro deve ser exato e confiável
Outra pessoa pode acrescentar informações incorretas no espaço
As redações ilegíveis podem ser interpretadas de maneira errônea gerando erros e ações judiciais. A tinta não pode ser apagada,os registros são foto copiado e arquivado em microfilme.
Quando você executa uma prescrição reconhecidamente incorreta, é tão responsável para a ação legal quanto o médico.
A informação específica sobre a condição ou caso do cliente pode ser acidentalmente deletada, quando a informação é muito genérica.
Você é responsável pelas informações que coloca no registro
Esta orientação assegura que a seqüência correta de eventos seja registrada, a assinatura documenta quem é responsável pelo cuidado fornecido.
Ação Correta:
Fazer uma única linha sobre o erro e escrever a palavra erro acima dela em seguida realizar a anotação correta.
Redigir com descrições objetivas do comportamento do cliente; os comentários devem ser colocados entre aspas.
Evitar ter pressa para preencher o registro, certificar-se de que a informação está exata.
Certificar-se de que a redação é concreta, não especular ou fazer suposição.
Utilizar descrições completas e concisas do cuidado.
Não esperar até o final do plantão para registrar as alterações importantes que ocorreram há várias horas e certificar-se de assinar cada entrada.
Registrar consecutivamente linha por linha, se sobrar espaço desenhar uma linha horizontal sobre ele e assinar seu nome no final.
Nunca apagar os registros ou utilizar corretivo líquido, tampouco utilizar lápis.
Não registrar “O médico cometeu o erro”. Em vez disso, registrar que o médico Smith foi contatado por telefone,para esclarecer a prescrição do analgésico.
Nunca registrar por outra pessoa.
CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM SEÇÃO I DAS RELAÇÕES COM A PESSOA, FAMÍLIA E COLETIVIDADE. RESPONSABILIDADES E DEVERES
Art. 25 - Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo
de cuidar.(cofen 311 2007)
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REFLEXÃO:Nunca é tarde para ter um novo objetivo ou sonhar um sonho novo. (C. S. Lewis)
Crê no Senhor Jesus Cristo e serás salvo, tu e a tua casa. Atos 16:31
Beijos imensos no coração!
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