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CHOQUE


A palavra choque deriva do francês
choc : parada
scoc : sacudida.
É um distúrbio caracterizado pelo insuficiente suprimento sangüíneo para os tecidos e células do corpo. Pode-se dizer que é aperfusão e oxigenação inadequada dos órgãos e tecidos.
O estado de choque é uma situação na qual existe uma desproporção entre a quantidade de sangue circulante e a capacidade do sistema.
Tem como causas:
Falha no mecanismo que bombeia o sangue (coração);
Problemas nos vasos sangüíneos(alteração na resistência da parede vascular);
Baixo nível de fluido no corpo (sangue ou líquidos corporais).
É classificado em:
1.CHOQUE HIPOVOLÊMICO: tem como causa determinante a perda de sangue,plasma ou líquidos extracelulares;
2.CHOQUE CARDIOGÊNICO: causado por uma insuficiência miocárdica e caracterizado por diminuição do débito cardíaco e aumento da resistência vascular periférica;
3.CHOQUE DISTRIBUTIVO: causado por diminuição do tônus vascular e caracterizado por hipotensão, redução do débito cardíaco e oligúria.
É dividido em:
CHOQUE NEUROGÊNICO;
CHOQUE ANAFILÁTICO;
CHOQUE SÉPTICO.
4.CHOQUE OBSTRUTIVO: causado por obstrução mecânica do fluxo sangüíneo.

Sintomas que antecedem o choque:
•Inquietude, às vezes ansiedade e temor;
•Náuseas, lipotímias;
•Astenia e sede intensa.

Sinais e sintomas gerais do choque:
•hipotensão;
•taquicardia;
•pulso fino e taquicárdico;
•pele fria e pegajosa;
•sudorese abundante;
•mucosas descoradas (hemorragia) e secas (desidratação);
•palidez;
•cianose;
•resfriamento das extremidades;
•hipotermia (às vezes hipertermia);
•respiração superficial, rápida e irregular;
•sede;
•náuseas e vômitos;
•alterações neurossensoriais (perde noção de tempo e espaço)

CHOQUE HIPOVOLÊMICO:
Definição:
É o tipo mais comum de choque, e deve-se a redução absoluta e geralmente súbita do volumesangüíneo circulante em relação a capacidade do sistema vascular.
A hipovolemia pode ocorrer como resultado da perda sangüínea secundária a hemorragia (interna ou externa) ou pode advir da perda de líquidos e eletrólitos.
Esta última forma de hipovolemia pode seguir-se a perdasignificativa de líquidos gastrintestinais (por exemplo diarréia, vômito), perdas renais (por exemplopoliúria),
que pode ocorrer em Diabetes mellitus e insípidus, perdas externas secundárias ouquebra da integridade da superfície tecidual (por exemplo queimaduras),
ou perdas internas delíquidos sem alteração na água corporal total (por exemplo seqüestro de líquidos para o terceiroespaço-ascite).
Fisiopatologia:


O corpo humano responde a hemorragia aguda ativando quatro sistemas fisiológicos principais:sistema hematológico, sistema cardiovascular, sistema renal e sistema neuroendócrino.
O sistema hematológico responde a uma perda de sangue severa, ativando a cascata decoagulação contraindo os vasos da hemorragia e ativando as plaquetas.
O sistema cardiovascular devido a diminuição do volume sangüíneo e conseqüente diminuição dooxigênio, estimulará o SNC, liberando as catecolaminas que provocam o aumento da freqüênciacardíaca e vasoconstrição periférica.
Os rins respondem a hemorragia estimulando um aumento da secreção de renina, que converte oangiotensinogênio em angiotensina I que é convertida subseqüentemente em angiotensina II pelospulmões e fígado. A angiotensina II promove secreção de aldosterona e é esta responsável pelareabsorção de sódio e conservação de água.
O sistema neuroendócrino aumenta o hormônio antidiurético circulante (ADH), que promoverá umaumento de reabsorção de água e sal (NaCl).

Todos estes sistemas agem na tentativa de evitar uma maior perda de líquidos, tentando reverter oprocesso hipovolêmico.

Manifestações clínicas:
Mas pode ocorrer também:
1.Psiquismo: o doente em geral fica imóvel, apático, mas consciente. A apatia é precedida deangústia e agitação.
2.Pele: fria, sobretudo nas extremidades, pálida, com turgor cutâneo diminuído.
3.Circulação: pulso rápido, fraco e irregular, filiforme e às vezes imperceptível. Hipotensãosistólica e diastólica. Pressão venosa central (PVC) baixa, caracterizada pelo colapso dasveias, o que dificulta a sua punção.
4.Respiração: rápida, curta e irregular.
•O aspecto hemodinâmico aos clássicos desse tipo de choque incluem taquicardia,hipotensão, redução das pressões de enchimento cardíaco e vasoconstrição periférica.

Tratamento:
Visa restaurar o volume intravascular, redistribuir o volume hídrico e corrigir a causa básica

Tratamento da causa básica
se o paciente estiver num processo de hemorragia, estadeve ser interrompida o mais rápido possível, através da pressão sobre o local dosangramento ou pode ser necessário uma cirurgia
para estancar o sangramentointenso. Se a causa da hipovolemia for diarréia ou vômito, devem ser administradosmedicamentos.
Reposição hídrica e sangüínea: primeiramente, devem ser instalados dois acessos intravenososque permitem a administração simultânea de líquidos e derivados do sangue.
É necessárioadministrar líquidos que permaneçam dentro do compartimento intravascular, evitando assim,criação de deslocamento de líquidos do compartimento intravascular para o compartimentointracelular.
•Ringer lactato e cloreto de sódio: são líquidos cristalóides, isotônicos, que se deslocamlivremente entre os compartimentos líquidos do corpo, não permanecendo no sistemavascular.
•Colóides: albumina e dextran a 6 %. O dextran não é indicado se a causa do choquehipovolêmico for hemorragia, pois ele interfere com a agregação plaquetária. E a albumina,expande rapidamente o volume plasmático, porém depende de doadores humanos.
•Derivados do sangue: só podem ser usados se a causa do choque for uma hemorragia. Apapa de hemácia é dada para melhorar a capacidade de transporte de oxigênio do pacientee juntamente com outros líquidos que irão expandir o volume.
•Auto transfusão: coleta e retransfusão do próprio sangue do paciente, e pode ser realizadaquando o paciente está sangrando para dentro de uma cavidade fechada, como tórax ouabdome.
Redistribuição de líquidos: o posicionamento do paciente, corretamente, ajuda naredistribuição hídrica (posição de Trendelemburg modificada - eleva-se as pernas dopaciente e o retorno venoso é favorecido pela gravidade.
As calças militares anti-choque (CMAC) podem ser usadas nas situações de extremaemergência, quando o sangramento não pode ser controlado, como nos casos detraumatismo ou sangramento retro peritoneal. Este dispositivo é um torniquete de trêscâmaras,
que é enrolado nas pernas e tronco do paciente, e depois inflado no sentido deforçar o sangue das extremidades inferiores para a circulação superior. O dispositivo ajudaa controlar a hemorragia, aplicando pressão sobre o local do sangramento.
 

Obs.: Uma vez inflada, as CMAC não devem ser esvaziadas bruscamente por causa dorisco de uma queda rápida e grave da pressão arterial. Devem ser esvaziadas lentamente(durante 30 a 60 minutos) ao mesmo tempo que se administram líquidos.
Medicamentos:
Caso a administração líquida falhar na reversão do choque, deve-se fazer usodos mesmos medicamentos dados no choque cardiogênico , porque o choque hipovolêmicoao não revertido evolui para o choque cardiogênico (o "círculo vicioso).
Se a causa clássica da hipovolemia tiver sido desidratação serão prescritos medicamentoscomo insulina que será administrada aos pacientes
com desidratação secundária ahiperglicemia, desmopressina (DDVP) para diabetes insípidus, agentes anti-diarréicos paradiarréia e anti-eméticos para vômito.

CHOQUE CARDIOGÊNICO:
Definição
Trata-se de perfusão e oxigenação inadequadas dos órgãos e tecidos, graças à falência da bomba cardíaca por uma disfunção miocárdica.
Apresenta-se mais comumente como uma deteriorização aguda da perfusãocardíaca, embora possa estar sobreposta a uma disfunção crônica .
Etiologia :
1.Infarto do miocárdio – causado por constrição arteriolar pulmonar ou sistêmica excessiva oucontratilidade miocárdica prejudicada.
2.Falência miocárdica aguda.
3.Arritmias – sístoles ineficientes.
4.Eletrocussão – violenta descarga elétrica, causando paralisia ou contrações cardíacas ineficientes.
5.Miocardites – aparecem vírus que comprometem a fibras cardíacas.
6.Hipóxia por insuficiência respiratória aguda de natureza clínica.
7.Hipóxia por lesões traumáticas sobre o aparelho respiratório.
8.Depressão dos centros nervosos ou circulatórios (ex.: AVC).
9.Acidose – baixo PH provoca depressão miocárdica.
10.Distúrbios eletrolíticos – ex.: hiperpotassemia.11.Intoxicações ou envenenamento por produtos químicos ou drogas depressoras cardíacas.
Fisiopatologia:
O comprometimento miocárdico determina débito cardíaco insuficiente para atender as demandasmetabólicas periféricas, resultando em volume sistólico anterógrado inadequado
A deficiência da bomba cardíaca leva a uma vasoconstrição (devido ao pequeno volume de ejeção sistólica) eaumento da dilatação venosa retrógrada e estase sangüínea
(pela incompetência do coração em bombear osangue que a ele retorna).Com a vasoconstrição, a microcirculação torna-se vasoplégica, pelo acúmulo de metabólitos celulares e“alagamento”.

Esquema resumitivo :Difícil retorno Dilatação Aumento do volumesangüíneo sistêmica sangüíneo circulantedos tecidos venosa nas veiasInsuficiência
Fluxo reverso de retornomicrocirculatória ao coraçãovasoplégica(hipóxia de estase)Diminuição do rendimentocardíacoInsuficiência micro-circulatória constritiva(hipóxia isquêmica)
Queda da PAVasoconstrição Diminuição do volumesistêmica arterial de sangue circulantenas artérias
Manifestações clínicas:
1.Hipotensão arterial;2.Queda rápida e acentuada do índice cardíaco( menor que
2,2 l/min/m² );
3.Oligúria;
4.Sinais de estimulação simpatomimética: taquicardia, vasoconstrição periférica com palidez, sudorese,extremidades frias;
5.Taquisfigmia;6.Hiperpnéia;7.Alteração no nível de consciência, com letargia, confusão e sonolência;8.Dor anginosa e arritmias.
Tratamento:

•depende do agente etiológico presente.Quando ocorre por deficiência aguda do enchimento cardíaco, por obstáculo mecânico, o tratamento écirúrgico.
Em caso de choque por deficiência aguda do esvaziamento cardíaco por obstáculo mecânico(Ex.: embolia pulmonar), o tratamento deve ser cirúrgico.
Quando ocorre por comprometimentomiocárdico (miocardite aguda, IAM) é necessário monitorização hemodinâmica do paciente e uso dedrogas.
Utiliza-se ainda:1.Sedação - tratamento da dor: diazepam, meperidina;2.Oxigênio;3.Reposição de volume;4.Correção das alterações hemodinâmicas, através do uso de :
•Dopamina: catecolamina que estimula receptores beta-adrenérgicos, por ação direta e indiretamente por liberar noradrenalinas nos nervos simpáticos terminais. Efeitos colaterais: arritmias e taquicardia.
•Dobutamina: catecolamina que atua estimulando receptores beta-adrenérgicos, aumentando a forçacontrátil do coração; causa discreta redução da resistência periférica. Efeitos colaterais: taquicardia earritmias (menos que a dopamina);
•Associação de drogas inotrópicas e vasodilatadoras (ex.: soro em Revivam + soro com nitroprussiatode sódio);
•Agentes fibrinolíticos (ex.: estreptoquinase, nas primeiras 6 horas após instalação do infarto);
•Bicarbonato de sódio: para correção da acidose metabólica;
•Heparina: prevenção da coagulação intravascular disseminada e fenômenos tromboembolíticos;
•Isoproterenol: antagonista beta-adrenérgico não seletivo que ativa beta 2- vasculares, resultando emvasodilatação e receptores beta 1, aumentando freqüência cardíaca, contratilidade e débito cardíaco.
•Adrenalina: catecolamina endógena, aumenta o débito cardíaco, promove vasodilatação periférica eaumentando a freqüência e contratilidade cardíaca;
•Amrinona: inibidor da fosfodiesterase aumentando os níveis de Amp. Cíclico, inotropismo e débitocardíaco.5.Balão intra - aórtico: facilita a perfusão coronária e reduz consumo de oxigênio pelo miocárdio,utilizado com suporte hemodinâmico temporário.

CHOQUE DISTRIBUTIVO:
O choque distributivo ou vasogênico ocorre quando o volume sangüíneo é anormalmente deslocado nosistema vascular tal como ocorre quando ele se acumula nos vasos sangüíneos periféricos.
Esse deslocamento de sangue causa uma hipovolemia relativa porque o sangue insuficiente retorna ao coração. O que leva a uma deficiente perfusão tissular subsequente o tônus vascular
é regulado tanto por mecanismos reguladores locais, como nas necessidades tissulares de oxigênio e nutrientes.
Portanto, o choque distributivo pode ser causado tanto por perda do tônus simpático quanto pela liberação demediadores químicos pelas células.Os vários mecanismos que levam à vasodilatação inicial no choque distributivo subdividem em neurogênico,anafilático e séptico.
CHOQUE NEUROGÊNICO:
Definição:
Esse tipo de choque é decorrente de uma lesão medular; levando à perda do tônus simpático,interrompendo o estímulo vasomotor ocasionando intensa vasodilatação periférica e,
subsequente, uma diminuição do retorno venoso com queda do débito cardíaco. O choqueneurogênico pode ter um curso prolongado (lesão da medula espinhal) ou breve (síncope oudesmaio).
Causas:
•Pode ser causado por lesões da medula espinhal;
•Anestesia espinhal;
•Lesão do sistema nervoso;
•Efeito depressor de medicamentos;
•Uso de drogas e ainda, estados de hipoglicemia.

Fisiopatologia:
Ocorre uma dilatação arterial e venosa, o que permite um grande volume de sangue acumuladoperifericamente, produzindo uma diminuição da resistência vascular periférica(RVP).
Inicialmenteo débito cardíaco pode estar aumentado devido ao maior esforço do músculo cardíaco paramanter a perfusão.
O acúmulo de sangue na periferia resulta em menor retorno venoso, queprovoca uma diminuição do volume sistólico, o que favorece para a diminuição da pressão arterialocasionando menor perfusão tecidual.
Manifestações clínicas:
As manifestações clínicas do choque neurogênico espinhal caracteriza-se por: pele seca e quente, hipotensão e bradicardia.
Tratamento:
O tratamento do choque neurogênico depende de sua causa. Envolve a restauração do tônus simpático, seja através da estabilizaçãoda lesão da medula espinhal, seja no caso e anestesia espinhal, posicionar o paciente corretamente.
CHOQUE ANAFILÁTICO:
Definição:
O choque anafilático é uma reação alérgica intensa que ocorre minutos após a exposição a umasubstância causadora de alergia, chamada de alergeno.
Alguns exemplos são a penicilina epicada por abelha. Esse processo exige que o paciente tenha anteriormente sido exposto àsubstância.
O choque anafilático ocorre rapidamente e ameaça a vida; como acomete pacientes já expostosao antígeno e que já desenvolveram anticorpo, ele, muitas vezes, pode ser evitado.
Portanto ospacientes com alergias conhecidas obrigatoriamente devem compreender o significado daexposição subseqüente ao antígeno e usarem objetos de identificação que alertem quanto as suassusceptibilidades. O paciente e a família necessitam de informações acerca do uso emergencialde medicamentos no tratamento da anafilaxia.

Fisiopatologia:
Após o contato com o alergeno, seus vasos sangüíneos deixam vazar líquido para a áreacircunvizinha. Como resultado, sua pressão arterial pode cair abruptamente.
Como diminui o fluxosangüíneo, menos oxigênio atinge o cérebro e outros órgãos vitais. Como esses órgãos nãopodem mais funcionar bem, seu corpo entra em estado de choque. Além disso, seu corpo
responde ao alergeno liberando substâncias, como a histamina, que causam o edema (inchação)e "rash" (vermelhidão) da pele, e um prurido (coceira) intenso.Algumas complicações do choque anafilático incluem dano cerebral, insuficiência renal e morte.
Causas:
•alimentos e aditivos alimentares;
•picadas e mordidas de insetos;
•alguns agentes usados na imunoterapia, que é a exposição gradual e controlada a umasubstância à qual seu corpo é alérgico com a finalidade de dessensibilizá-lo a ela;
•drogas como a penicilina;
•drogas usadas como anestésicos locais, como a benzocaína e a lidocaína;
•vacinas como o soro antitetânico;
•em casos raros: poeira, outras substâncias presentes no ar, caspa de animais domésticos.
Manifestações clínicas:
Os sintomas do choque anafilático incluem:
•sensação de desmaio;
•pulso rápido;
•dificuldade de respiração, incluindo chiados no peito;
•náusea e vômito;
•dor no estômago;
•inchação nos lábios, língua ou garganta (incluindo o palato mole - a parte de trás do céu daboca -, a úvula - campainha- , e a glote - provocando o edema de glote);
•placas altas e pruriginosas na pele: urticária;
•pele pálida, fria e úmida;
•tonteira, confusão mental e perda da consciência ;
•pode haver parada cardíaca.

Tratamento:

O tratamento do choque anafilático exige a remoção do agente causal (como suspender aadministração de antibióticos; administração de medicamentos que restauram o tônus vascular esuporte emergencial das funções básicas da vida.

O tratamento medicamentoso inclui:


Adrenalina 1/1000 - via subcutânea - 1 ampola.

Aplica-se cerca de 0,3 a 0,4 ml de 15 em 15 minutos, podendo aplicar até 3 vezes em uma hora.Em caso de emergência pode se utilizar seringa comum, mas normalmente se usa seringasemelhante à da aplicação de insulina.Ação: broncodilatadora e vasoconstritora. Antagonista fisiológico da histamina.


Anti- histamínico - via IM ou EV - 1 ampola.

Ação: antagonista competitivo da histamina.

Nome comercial: Fenergan ®.


Corticóide - via IM ou EV - 1 ampola.

Ação: estabiliza a membrana do mastócito impedindo a liberação da histamina.

Nome comercial: Decadron

- dexametasona.

Se as paradas cardíaca e respiratórias forem iminentes ou já tiverem ocorrido deve ser realizada aRessucitação Cárdio - Respiratória (RCP). A intubação endotraqueal ou traqueotomia pode ser necessária para estabelecer uma via aérea. As linhas intravenosas devem ser instaladas visandooferecer acesso para líquidos e medicamentos intravenosos.

CHOQUE SÉPTICO
Definição:

O choque séptico é o tipo mais comum de choque distributivo. É causado por endotoxinasbacterianas. Resulta da disseminação e expansão de uma infecção inicialmente localizada para acorrente sangüínea.
Apesar da crescente sofisticação do tratamento antibiótico, a incidência dechoque séptico tem crescido bastante.
Mas isso poderia ser reduzido pela instituição de práticasde controle de infecção, realização de técnica meticulosa de assepsia,
limpeza e manutençãoadequada de equipamentos e lavagem rigorosa das mãos, pois o índice de infecção nosocomial(infecções que ocorrem no hospital)
entre os pacientes criticamente enfermos tem variado entre15 e 25%.
Os principais agentes responsáveis pela gênese do choque séptico são os bacilos aeróbios Gram negativos,Escherichia colli ,anaeróbios os Bacterioides fragilis.
Fisiopatologia:
O choque ocorre porque a endotoxina da parede celular encontrada em todos os bacilos aeróbiosGram Negativos, mais os peptídeos vasoativos liberados do endotélio vascular após lesão diretadas endotoxinas,
causam vasoconstrição arteriolar e venular na circulação renal, mesentérica epulmonar; levando a hipoperfusão, hipóxia e subsequente metabolismo anaeróbico com produçãode acidose lática,
este quadro progride para vasodilatação arteriolar mas persiste a vasoconstriçãovenular, deste modo eleva-se a pressão hidrostática intraluminal com escape de transudato para ointerstício.
O volume circulatório efetivo decresce e existe uma resposta adrenérgica comvasoconstrição reflexa, causando a anóxia e dano tecidual subsequente.
Etiopatogenia:
Associa – se a infecções em espaços fechados.
Os fatores predisponentes incluem DiabetesMellitus, cianose, estados leucopênicos (a infecção desencadeia reações imunológicascomplexas, devido a liberação de toxinas bacterianas).
O choque séptico ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome,com contaminação peritoneal, por conteúdo intestinal em pacientes, com os mecanismos dedefesa comprometidos, tais como:
idosos, pacientes desidratados, em tratamento com drogasimunossupressoras e citotóxicas; e nas infecções hiatrogênicas de catéteres e traqueostomia.Pode ser muito severo quando se segue a um choque hemorrágico primário, ou após grandeslesões, e nestes casos freqüentemente leva à insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas.
Manifestações clínicas:
O choque séptico ocorre em duas fases distintas:
•Hiperdinâmica ou "quente", caracteriza-se por um débito cardíaco elevado com vasodilatação. O paciente fica quente ouhipertérmico, com pele quente e avermelhada. As freqüências cardíacas e respiratórias aumentam. O débito urinário podeaumentar ou permanecer em níveis normais. As funções gastrointestinais podem estar comprometidas, conforme seevidencia por náuseas, vômitos ou diarréia.
•Hipodinâmica ou fria, caracteriza-se por um débito cardíaco reduzido com vasoconstrição, traduzindo o esforço por partede corpo de compensar a hipovolemia causada pela perda de volume intravascular através do capilares. Hipotensão, pelefria e pálida. A temperatura pode estar normal ou abaixo do normal. As freqüências cardíacas e respiratória permanecemrápidas. O paciente não mais produz urina podendo ocorrer insuficiência de múltiplos órgãos.
Tratamento:
O tratamento atual do choque séptico evolve a identificação e a eliminação da causa da infecção. Consiste também na observação econtrole rigoroso dos níveis de consciência, respiração, pulso, cor da pele e enchimento capilar, estado de hidratação. Diariamentedeve ser medido a PVC, a PA, temperatura, diurese, e balanço hídrico. Monitorização eletrocardiográfica contínua e da pressão pulmonar.
O prognóstico depende inteiramente do controle da infecção bacteriana, não sendo vencida rapidamente, a probabilidade demortalidade atinge de 80 a 100%.
CHOQUE OBSTRUTIVO:
Definição:
É decorrente de distúrbios que causam obstrução mecânica ao fluxo sangüíneo através dosistema circulatório central, apesar de a função miocárdica e o volume intravascular estaremnormais. Exemplos: embolia pulmonar, tamponamento cardíaco, aneurisma dissecante da aorta epneumotórax hipertensivo.
 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
1.Débito cardíaco diminuído caracterizado por agitação, cianose, dispnéia, angina, oligúria,relacionado a perfusão e oxigenação inadequadas dos órgãos e tecidos.
2.Fadiga caracterizada por incapacidade de manter as rotinas usuais, irritabilidade,inquietação, relacionada a oxigenação inadequada do tecido, secundária a disfunçãomiocárdica.
3.Intolerância à atividade caracterizada por dispnéia, taquicardia, taquisfigmia, fadiga,fraqueza, relacionada ao comprometimento do sistema de transporte do oxigênio.
4.Ansiedade caracterizada por insônia, fadiga, fraqueza, sudorese, inquietação, irritabilidaderelacionada a modificação do ambiente secundário à hospitalização.
5.Perfusão tissular ineficaz caracterizada por oligúria, estado mental alterado, pressãosangüínea alterada relacionada a diminuição da oxigenação dos órgãos e tecidos.
6.Baixa auto- estima situacional caracterizado por verbalizações auto negativas, avaliação desi mesmo com incapaz de lidar com as situações relacionado a prejuízo funcional dosistema circulatório.
7.Risco para constipação relacionado à mudanças ambientais recentes, confusão, ingestãode fibras insuficiente e mudanças nos padrões habituais de comida e alimentação.
8.Síndrome do estresse por mudança caracterizada por preocupação, medo, sentimento deimpotência relacionado a estado de saúde alterado.
9.Risco para tensão devida ao papel de cuidador relacionado a prejuízo na saúde do cuidador.
10.Ansiedade caracterizado por aumento da freqüência cardíaca, fadiga e fraqueza, freqüênciarespiratória aumentada relacionada a diminuição do volume de líquido.
11.Confusão caracterizada por distúrbios flutuantes de orientação e raciocínio relacionado ahipovolemia.
12.Déficit do volume de líquido caracterizado por pele e mucosas secas, diminuição daturgidez da pele relacionado a náuseas, vômitos.
13.Fadiga caracterizado por letargia ou inquietação, aumento das queixas físicas relacionado anáuseas, vômitos e diarréia.
14.Intolerância à atividade caracterizado por pulso com aumento de freqüência, fraqueza,fadiga relacionado a hipovolemia.
15.Medo caracterizado por falta de ar, náuseas, vômitos, boca seca relacionado a falta deconhecimento.
16.Risco para disfunção neurovascular periférico relacionado a sangramento, traumatismo,reação alérgica.
17.Risco para alteração de temperatura corporal relacionado ao choque.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
•É um tratamento de emergência, devendo o paciente ser encaminhado para a UTI.
•Recepcionar o paciente, avaliando o tipo de choque que está apresentando.
•Colocá-lo em repouso em DDH com MMII elevados.
•Instalar monitor cardíaco.
•Avaliar padrão respiratório.
•Instalar oxigênio cateter nasal (2L/min) ou máscara de Venturi.
•Puncionar acesso venoso.•
Administrar medicação prescrita ou de acordo com o protocolo da instituição.
•Colher material para exames laboratoriais.
•Avaliar o estado de consciência.
•Aferir sinais vitais.
•Medir PVC.
•Caso necessário auxiliar na intubação e ligar ventilador mecânico.
•Demais cuidado como higienização e mudança de decúbito, serão realizadas após aestabilidade hemodinâmica.

Se choque anafilático:
•Observar presença de objetos ou materiais estranhos na cavidade bucal.
•Manter as vias aéreas permeáveis.
•Administrar os medicamentos: adrenalina, corticóides e anti-histamínico.
•Reanimação cardio-pulmonar, se necessário.
•Providenciar material para traqueostomia e realizá-la, se necessário.
Se choque cardiogênico:
•Monitoração do eletrocardiograma, pressão venosa central, pressão arterial, diurese, gasessanguíneos, eletrólitos, lactato e proteínas séricas, além dos demais exames de rotina empronto socorro e unidades de terapia intensiva.
•Corrigir distúrbios ácidos básicos, eletrólitos, respiração e arritmias.
•Iniciar gotejamento de dobutamina.
•Monitorizar débito cardíaco.
•Avaliar periodicamente a função renal.
Se choque séptico:
•Controlar infecção com uso de antibióticos.
•Verificar a manutenção da ventilação e oxigenação adequadas.
•Proceder a correção da volemia.
•Manutenção da pressão arterial.
Se choque hipovolêmico:
•Remoção imediata da causa determinante do estado de hipovolemia.
•Estancamento do processo hemorrágico (por exemplo, compressão).
•Repor o volume de líquidos de acordo com a necessidade
•Administração de transfusões de sangue em caso de hemorragia excessivas.
•Fornecer aporte calórico.
•Fazer reposição hídrica via- oral.
•Observar a pressão venosa jugular.
•Se choque neurogênico:
•Imobilizar cuidadosamente o paciente para evitar uma lesão maior na medula.
•Observar as funções cardiovasculares e neurológicas do paciente.
•Elevar os pés da cama para minimizar o acúmulo de sangue nas pernas.
•Observar sinais de choque em pacientes submetidos a anestesia espinhal ou epidural.
•Monitorizar quanto a sinais de sangramento interno.
•Prevenir formação de trombos.
•PRESSÃO VENOSA CENTRAL
A pressão venosa central é a pressão existente nas grandes veias de retorno ao coração direito.Reflete a relação entre o volume sangüíneo circulante e a capacidade da bomba cardíaca emimpulsionar o sangue.
Finalidade: parâmetro para manter o paciente hidratado.

TÉCNICA DA MEDIDA DA P.V.C.
Material: soro fisiológico de 250 ml, equipo de P.V.C (dentro deste equipo tem uma escala -geralmente 10), fita adesiva, nível, régua, suporte de soro de pedal, caneta.
•O cateter é introduzido numa das veias cavas, até bem próximo do átrio direito. A veia cavasuperior é geralmente a mais usada.
Para a introdução do cateter podem ser usadas asveias cefálicas, basílica, umeral, axilar, ou, nos casos de veno-punção percutânea, a veiasubclávia.
•Adapta-se a extremidade do cateter central ao equipo de P.V.C., previamente montado.
•Coloca-se o paciente em decúbito dorsal, o leito em horizontal, os membros distendidos.
•Coloca-se a régua centimetrada ao nível do leito; clampeia-se o ramo do equipo conectadoao frasco de soro e manobra-se a torneira do "treeway", de modo a impedir a infusão líquidado soro de manutenção. Abre-se a pinça próxima ao cateter central, quando haverá descidado líquido da coluna, verificando oscilações.
•A leitura é feita ao nível do dorso do paciente e ao nível da linha axilar média, sendo que osvalores normais são respectivamente o correspondente à espessura do tórax do paciente, ede 6 a 12 cm de água.
•Verifica-se a P.V.C. dorsal, colocando-se o Zero da régua ao nível do dorso do paciente,observando-se oscilações da coluna líquida.
•Verifica-se a P.V.C. axilar, colocando-se o nível do Zero da régua ao nível da linha axilar média, observando-se oscilação da coluna líquida.
•Feita a leitura, gira-se a torneira do "treeway", voltando a posição anterior, o que permitirá ainfusão líquida do soro de manutenção.
•Coloca-se o paciente em posição confortável.
•Os valores obtidos são registrados em impresso próprio.
Observação: na leitura, é importante observar que a coluna líquida apresenta movimentos característicos, quando o cateter estácorretamente colocado. Estes movimentos são de início - queda rápida e livre na altura da coluna; depois, oscilações de relativaamplitude (devido a respiração) e, finalmente, oscilações curtas, sincrônicas com a freqüência do pulso. Quando se estabilizam osmovimentos, lê-se a pressão. Oscilações de maior amplitude poderão aparecer, podendo indicar que o cateter, acidentalmente,atingiu o ventrículo direito.
Podem ocorrer interferências prejudicando a verificação exata da pressão venosa central:
•Respiradores mecânicos.
•Gotejamento de outros soros.
•Cateter semi-obstruído.
•Dobra no cateter.
•Posicionamento inadequado do braço.
•Soluções hipertônicas.

Ola amigos do blogger devido a minha expectativa de aprender mas em relação a “estado de choque”decidi postar a respeito espero que tenha ajudado e tambem espero que possa me ajudar de alguma maneira Obrigado e até breve...

O choque é um distúrbio caracterizado pela oxigenação inadequada dos órgãos e tecidos. Este distúrbio não é causado somente por causa clínica mas de uma doença ou de causa preexistente.
Por exemplo o infarto agudo do miocárdio pode levar ao choque cardiogênico.
O passo inicial na abordagem do choque é reconhecer sua presença, seu diagnóstico é feito exclusivamente através do exame físico, que deve ser dirigido aos sinais vitais, ou seja, àfreqüência cardíaca, freqüência respiratória, perfusão cutânea e pressão do pulso; nenhum testel aboratorial identifica imediatamente o choque. A determinação do hematócrito ou de concentração da hemoglobina por exemplo, não diagnostica perdas sangüíneas agudamente.
O segundo passo na abordagem do choque é identificar sua provável etiologia, ou seja, identificar o tipo de choque; se é devido a perda de sangue apresentando componente de hipovolemia,chamado de choque hemorrágico, ou se é devido a causas não hemorrágicas como choquecardiogênico, choque neurogênico ou choque séptico.

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